下記のフォームに必要事項をご入力の上、ご予約下さい。
送信していただくと、受付完了メールが自動送信されます。
後日、予約担当者からご予約の日時をお知らせするメールが届きます。
メールの受付可能時間は、9：00～16：00（日祝日は除く）です。
16：00以降にご送信された場合は翌診察日にメールを受信させていただきます。
ご来院される際は、ご予約時間の30分程度前にお越し下さい。
【携帯電話のメールアドレスを利用される方へ】
当院の連絡メールを受け取れない設定となっている場合がございます。事前にメール設定でドメインkosaka.or.jpを有効にして下さい。
【iPhoneをお使いの方へ】
選択のプルダウンをタップしても反応しない現象が発生しています。その場合はコメント欄にて記入をお願いいたします。
【icloudアドレスをお使いの方へ】
「E-mail」欄にicloudアドレスを記入した場合、当院へのメールが届かない現象が発生しています。内容送信後に当院の予約担当者から連絡がない場合、大変お手数ですがお電話でのご連絡をお願いいたします。
【入力フォームに入力できない場合】
ご利用のデバイスやブラウザによっては入力フォームへ入力できない場合ございます。大変お手数ですがお電話 06-6722-477（19：00～16：30 ※日祝除く）でのご連絡をお願いいたします。
※紹介状をお持ちの方や当院の受診歴がある方は下記送信フォームをご利用頂けません。