4人目以降のお子さんを出産されたご感想や今の思いなどをお写真と一緒にお送りください。
お送りいただいた内容は、当院の広報誌「ハートタイムス」に掲載させていただきます。

【ご注意】
•お名前はペンネームで掲載します。
•ハートタイムス（院外誌）は1月1日、4月1日、7月1日、10月1日発行です。
•掲載のタイミングの目安は下の通りですが、紙面スペースの都合上変わることがございます。
　　　　お送りいただいた時期　→　掲載号
　　　　8月1日～10月末日　→　1月1日号
　　　　11月1日～1月末日　→　4月1日号
　　　　2月1日～4月末日　→　7月1日号
　　　　5月1日～7月末日　→　10月1日号
•紙面スペースの都合上、お送りいただいた内容を編集して掲載させていただく場合があります。
•送信フォームに入力された住所へ「ハートタイムス」をお送りいたします。
　引っ越しされるなど何らかの事情でお受け取りいただけない場合、再送付はいたしません。
　ご了承ください。
•お写真には個人情報（お名前やご住所が分かるもの）が入らないようお願いいたします。

上記注意事項と、下の個人情報取得同意に関する内容をお読み頂き、同意して頂ける場合、入力フォームの「同意」チェックボックスをチェックして頂くようお願いします。
【個人情報の取扱いについて】
•当院が本フォームで取得した個人情報（以下「個人情報」といいます。）は、当院にて安全かつ適切に管理いたします。個人情報はフォーム送信者への所連絡、配送物の送付のために必要な範囲で使用いたします。
•個人情報は、法令に基づき要求される場合を除き、応募者の事前の承諾なく第三者に提供することはありません。
•個人情報に関するお問い合わせ窓口
　医療法人竹村医学研究会（財団）小阪産病院　
　診療支援部情報企画課
　TEL： 06-6722-4771（代表）